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A diferencia de la toma de muestras mediante hisopos, las muestras de saliva pueden obtenerse f??cilmente. ??Para qu?? son ??tiles?
Durante los meses que llevamos de pandemia provocada por la covid-19, hemos aprendido mucho de esta nueva enfermedad causada por un nuevo y min??sculo coronavirus.
En la Universidad Complutense de Madrid empezamos el d??a 14 de marzo del 2020 a organizarnos como red de laboratorios universitarios para cooperar con la saturaci??n de los laboratorios de diagn??stico por PCR de covid-19. Entonces desconoc??amos cuanto tiempo estar??amos aferrados a la pipeta. Ahora ya ha pasado casi un a??o.
Una de las primeras cosas que aprendimos es que la detecci??n r??pida y precisa del virus SARS-CoV-2 es crucial para controlar el brote.
La transmisi??n generalizada tan acelerada y universal indicaba que est??bamos ante una enfermedad que posiblemente se transmit??a tambi??n entre personas que no presentaban s??ntomas. Se puede visualizar como un iceberg, donde los enfermos con s??ntomas claros representan la punta visible y los que no los muestran, o son presintom??ticos, ser??an una inmensa parte de los infectados que permanece oculta en el agua.
Esta infinidad de infectados ocultos son los que mantienen la transmisi??n a los sanos. Esto fue lo que pas?? al principio y lo que contin??a pasando ahora. Desde mi experiencia con la malaria, asociar la expansi??n del covid-19 con la existencia de incontables asintom??ticos fue casi autom??tico.
Mecanismo de transmisi??n
El contagio hace que el virus se adhiera r??pidamente a las c??lulas del sistema respiratorio por las que tiene afinidad. Se sabe que estas c??lulas son las que poseen los receptores denominados ACE2 (enzima convertidora de angiotensina-2) que se presentan ampliamente en la superficie de nasofar??nge, tr??quea, bronquios y pulm??n.
La infecci??n de esas c??lulas favorece la reproducci??n del virus en su interior. Luego se libera a las secreciones de las mucosas, incluida la saliva. Los virus multiplicados salen al exterior por la boca y la respiraci??n, mediante aerosoles, para iniciar un nuevo ciclo de contagio en otra persona sana.
Este mecanismo de infecci??n sugiri?? tempranamente el importante papel de los aerosoles que se expelen com??nmente al respirar y al hablar, como medio esencial de la transmisi??n del SARS-CoV-2, aunque esta v??a de contagio tard?? en ser aceptada.
Esto contrastaba con las pruebas cient??ficas que se acumulaban corroborando el elevado riesgo de contraer covid-19 al compartir el aire que se respira con personas infectadas.
Muestras nasofar??ngeas y PCR
Precisamente por las caracter??sticas de infecci??n primaria del sistema respiratorio, los hisopos nasofar??ngeos y orofar??ngeos fueron, al principio, la forma de obtener muestras del tracto respiratorio superior para los test PCR. Estos detectan exactamente el material gen??tico propio del virus. Pr??cticamente no hay duda: cuando se le detecta, est?? ah??.
Sin embargo, la recogida de hisopos requiere un contacto estrecho entre los sanitarios y pacientes, lo que supone un riesgo de transmisi??n del virus. Adem??s, la recogida de muestras nasofar??ngeas u orofar??ngeas causa molestias y puede provocar hemorragias. Por lo tanto, los hisopos nasofar??ngeos u orofar??ngeos a??aden un elemento de complejidad para la monitorizaci??n seriada de la carga viral.
Muestras de saliva
A diferencia de la toma de muestras mediante hisopos, las muestras de saliva pueden obtenerse f??cilmente. Es simple solicitar a los pacientes y cualquier persona sana que la depositen ???sin escupir??? en un frasco est??ril en un entorno de privacidad y aislamiento.
Dado que no se requieren procedimientos invasivos, la recogida de saliva no requiere personal especializado y altamente equipado. Los encargados de recoger las muestras solamente reciben un recipiente herm??tico cerrado. As?? se minimiza absolutamente la posibilidad de exponer al personal sanitario al SARS-CoV-2. Adem??s estas muestras herm??ticas facilitan su transporte de forma segura y sin riesgos de contagio a los laboratorios de an??lisis.
Recientemente, una revisi??n sistem??tica de 5 922 pacientes confirma que la detecci??n de SARS-CoV-2 en saliva tiene una alta tasa de concordancia con la de las muestras nasofar??ngeas. As??, la saliva se ha utilizado para el cribado de SARS-CoV en poblaciones de asintom??ticos en Jap??n y Canad?? con excelentes resultados. Incluso se ha detectado virus en saliva en un porcentaje de casos en que no se detectaba en hisopos.
Hemos de tener en cuenta que las muestras, tanto de saliva como nasofar??ngeas, pueden sufrir oscilaciones de la carga viral transitoriamente. Esto es debido a pr??cticas individuales como sonarse la nariz o como beber o alimentarse. Y esta es la explicaci??n para aquellos m??nimos casos de discordancia entre los resultados del an??lisis de ambos tipos de muestras.
As??, son evidentes las ventajas de usar saliva como muestra de elecci??n para detectar SARS-CoV-2 mediante PCR. Muy especialmente para hacer cribados y para un control peri??dico de colectivos.
Cribado peri??dico en lotes
Todav??a es muy elevada la probabilidad de infectarse por SARS-CoV-2 a trav??s del contacto con asintom??ticos. Un estudio reciente muestra que al menos un tercio de las infecciones por SARS-CoV-2 son asintom??ticas. Y casi tres cuartas partes de las personas con un resultado positivo en el test de PCR que son asintom??ticas, lo seguir??n siendo. Este an??lisis de prevalencia recoge 365 104 casos del Reino Unido y 61 075 de Espa??a.
Por ello, es oportuno instaurar programas de cribado comunitario y de colectivos estables (como son los centros educativos o las empresas). Los cribados proporcionan una informaci??n inmediata para crear barreras a la diseminaci??n del virus.
Estos cribados entran dentro de la deseable estrategia de COVID CERO (propuesta recientemente por Devi Sridhar, catedr??tica de Salud P??blica Global de la Universidad de Edimburgo), incidiendo en la falsa dicotom??a entre ???salvar la econom??a??? y ???salvar vidas???, para escapar de la crisis perpetua y evitar confinamientos interminables.
En este contexto, adem??s de usar saliva para facilitar los muestreos, los cribados anal??ticos, para ser eficientes en colectivos amplios, requieren solucionar dos limitaciones adicionales.
La primera es acelerar el m??todo de PCR que sigue siendo el ensayo m??s preciso para detectar SARS-CoV-2. Hasta hace poco, requer??a de un tedioso paso de extracci??n del ARN v??rico, que se ha solucionado con t??cnicas de inactivaci??n del virus y exposici??n de su ARN desnudo al m??todo de PCR. Asimismo, este nuevo procedimiento, se ha perfeccionado tambi??n para realizarlo directamente en saliva.
La otra limitaci??n consiste en poder aumentar la capacidad de hacer muchas PCRs para expandir el cribado a poblaciones o colectivos extensos. La soluci??n ha llegado por un m??todo que se utiliza en el control de infecciones en sanidad veterinaria: este consiste en agrupar muestras de varios individuos en un mismo tubo para hacer tan solo un solo ensayo al grupo.
Mediante este tipo de an??lisis en lote, si hacemos grupos de 10 personas, una sola PCR analiza el estado de los 10 individuos. Por tanto se pueden hacer 10 veces m??s an??lisis con un notable menor coste econ??mico y de necesidad de recursos. Si el test de PCR conjunto es negativo, es probable que todos los individuos sean negativos y no sea necesario realizar m??s pruebas. Si fuese positivo se analizar?? independientemente cada una de las 10 muestras para identificar los casos positivos e iniciar el pertinente aislamiento.
Una potencial objeci??n a esta idea de usar lotes de saliva es la perdida de sensibilidad. Sin embargo, la se??al de la PCR a la presencia del virus es tan sensible que incluso es positiva con cargas virales bajas, y ha demostrado que en lotes de 10, o incluso de 20, se detecta adecuadamente el virus.
Si a esta sensibilidad se le une el an??lisis peri??dico de un colectivo, por ejemplo semanalmente, la sensibilidad aumenta considerablemente con el factor tiempo. Al tener una especie de sensor continuado de los reci??n contagiados se introduce una herramienta muy poderosa para la detecci??n temprana de brotes de covid-19 en asintom??ticos y presintom??ticos.
Podemos hacerlo mejor
Ser??a un enorme fracaso si seguimos en la misma situaci??n de confinamientos el pr??ximo oto??o. No es aceptable que haya miles de personas muriendo cada semana. Cada test positivo en un asintom??tico sirve para que se a??sle el tiempo estimado de contagiosidad. Por tanto, cada test positivo representa un n??mero indeterminado de vidas humanas que se pueden salvar. Esto es lo que representa la estrategia COVID CERO, arriba mencionada.
La Universidad Complutense de Madrid ha optado por tener un espacio seguro para las actividades acad??micas presenciales y este procedimiento de test peri??dico por lotes en saliva se est?? implementando con esta finalidad. El proyecto COVID-Lot prioriza la PCR directa de lotes de saliva para su despliegue a gran escala en el control precoz de los brotes de covid-19.
Este proyecto es una prueba de concepto de que es posible tener objetivos elevados en esta pandemia con unos medios tan limitados como los que tiene una Universidad p??blica. Los retos para salir de la pandemia pasan por contar con herramientas fiables, potentes y eficaces que proporcionen una informaci??n robusta para adoptar medidas de control.
En este a??o de pandemia hemos asistido a que los confinamientos son, precisa y contradictoriamente, el resultado de las medidas que se toman en contra del confinamiento. Realmente no se acaba de comprender la elevada tasa de hospitalizaci??n que produce tener asintom??ticos circulando.
Podemos hacerlo mejor. Las estrategias de control del covid-19 deber??an tener en cuenta la elevada prevalencia y transmisi??n de la infecci??n asintom??tica por el SARS-CoV-2. Quiz??s sea hora de contar con sistemas de control espec??fico de esta forma oculta de contagio mientras se despliega la inmunidad adquirida por las vacunas. Los test en saliva peri??dicos en lote son una oportunidad simple, r??pida y escalable para hacerlo.
Jos?? Manuel Bautista, Catedr??tico de Bioqu??mica y Biolog??a Molecular, Universidad Complutense de Madrid
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