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A diferencia de la toma de muestras mediante hisopos, las muestras de saliva pueden obtenerse fácilmente. ¿Para qué son útiles?
Durante los meses que llevamos de pandemia provocada por la covid-19, hemos aprendido mucho de esta nueva enfermedad causada por un nuevo y minúsculo coronavirus.
En la Universidad Complutense de Madrid empezamos el día 14 de marzo del 2020 a organizarnos como red de laboratorios universitarios para cooperar con la saturación de los laboratorios de diagnóstico por PCR de covid-19. Entonces desconocíamos cuanto tiempo estaríamos aferrados a la pipeta. Ahora ya ha pasado casi un año.
Una de las primeras cosas que aprendimos es que la detección rápida y precisa del virus SARS-CoV-2 es crucial para controlar el brote.
La transmisión generalizada tan acelerada y universal indicaba que estábamos ante una enfermedad que posiblemente se transmitía también entre personas que no presentaban síntomas. Se puede visualizar como un iceberg, donde los enfermos con síntomas claros representan la punta visible y los que no los muestran, o son presintomáticos, serían una inmensa parte de los infectados que permanece oculta en el agua.
Esta infinidad de infectados ocultos son los que mantienen la transmisión a los sanos. Esto fue lo que pasó al principio y lo que continúa pasando ahora. Desde mi experiencia con la malaria, asociar la expansión del covid-19 con la existencia de incontables asintomáticos fue casi automático.
Mecanismo de transmisión
El contagio hace que el virus se adhiera rápidamente a las células del sistema respiratorio por las que tiene afinidad. Se sabe que estas células son las que poseen los receptores denominados ACE2 (enzima convertidora de angiotensina-2) que se presentan ampliamente en la superficie de nasofarínge, tráquea, bronquios y pulmón.
La infección de esas células favorece la reproducción del virus en su interior. Luego se libera a las secreciones de las mucosas, incluida la saliva. Los virus multiplicados salen al exterior por la boca y la respiración, mediante aerosoles, para iniciar un nuevo ciclo de contagio en otra persona sana.
Este mecanismo de infección sugirió tempranamente el importante papel de los aerosoles que se expelen comúnmente al respirar y al hablar, como medio esencial de la transmisión del SARS-CoV-2, aunque esta vía de contagio tardó en ser aceptada.
Esto contrastaba con las pruebas científicas que se acumulaban corroborando el elevado riesgo de contraer covid-19 al compartir el aire que se respira con personas infectadas.
Muestras nasofaríngeas y PCR
Precisamente por las características de infección primaria del sistema respiratorio, los hisopos nasofaríngeos y orofaríngeos fueron, al principio, la forma de obtener muestras del tracto respiratorio superior para los test PCR. Estos detectan exactamente el material genético propio del virus. Prácticamente no hay duda: cuando se le detecta, está ahí.
Sin embargo, la recogida de hisopos requiere un contacto estrecho entre los sanitarios y pacientes, lo que supone un riesgo de transmisión del virus. Además, la recogida de muestras nasofaríngeas u orofaríngeas causa molestias y puede provocar hemorragias. Por lo tanto, los hisopos nasofaríngeos u orofaríngeos añaden un elemento de complejidad para la monitorización seriada de la carga viral.
Muestras de saliva
A diferencia de la toma de muestras mediante hisopos, las muestras de saliva pueden obtenerse fácilmente. Es simple solicitar a los pacientes y cualquier persona sana que la depositen –sin escupir– en un frasco estéril en un entorno de privacidad y aislamiento.
Dado que no se requieren procedimientos invasivos, la recogida de saliva no requiere personal especializado y altamente equipado. Los encargados de recoger las muestras solamente reciben un recipiente hermético cerrado. Así se minimiza absolutamente la posibilidad de exponer al personal sanitario al SARS-CoV-2. Además estas muestras herméticas facilitan su transporte de forma segura y sin riesgos de contagio a los laboratorios de análisis.
Recientemente, una revisión sistemática de 5 922 pacientes confirma que la detección de SARS-CoV-2 en saliva tiene una alta tasa de concordancia con la de las muestras nasofaríngeas. Así, la saliva se ha utilizado para el cribado de SARS-CoV en poblaciones de asintomáticos en Japón y Canadá con excelentes resultados. Incluso se ha detectado virus en saliva en un porcentaje de casos en que no se detectaba en hisopos.
Hemos de tener en cuenta que las muestras, tanto de saliva como nasofaríngeas, pueden sufrir oscilaciones de la carga viral transitoriamente. Esto es debido a prácticas individuales como sonarse la nariz o como beber o alimentarse. Y esta es la explicación para aquellos mínimos casos de discordancia entre los resultados del análisis de ambos tipos de muestras.
Así, son evidentes las ventajas de usar saliva como muestra de elección para detectar SARS-CoV-2 mediante PCR. Muy especialmente para hacer cribados y para un control periódico de colectivos.
Cribado periódico en lotes
Todavía es muy elevada la probabilidad de infectarse por SARS-CoV-2 a través del contacto con asintomáticos. Un estudio reciente muestra que al menos un tercio de las infecciones por SARS-CoV-2 son asintomáticas. Y casi tres cuartas partes de las personas con un resultado positivo en el test de PCR que son asintomáticas, lo seguirán siendo. Este análisis de prevalencia recoge 365 104 casos del Reino Unido y 61 075 de España.
Por ello, es oportuno instaurar programas de cribado comunitario y de colectivos estables (como son los centros educativos o las empresas). Los cribados proporcionan una información inmediata para crear barreras a la diseminación del virus.
Estos cribados entran dentro de la deseable estrategia de COVID CERO (propuesta recientemente por Devi Sridhar, catedrática de Salud Pública Global de la Universidad de Edimburgo), incidiendo en la falsa dicotomía entre “salvar la economía” y “salvar vidas”, para escapar de la crisis perpetua y evitar confinamientos interminables.
En este contexto, además de usar saliva para facilitar los muestreos, los cribados analíticos, para ser eficientes en colectivos amplios, requieren solucionar dos limitaciones adicionales.
La primera es acelerar el método de PCR que sigue siendo el ensayo más preciso para detectar SARS-CoV-2. Hasta hace poco, requería de un tedioso paso de extracción del ARN vírico, que se ha solucionado con técnicas de inactivación del virus y exposición de su ARN desnudo al método de PCR. Asimismo, este nuevo procedimiento, se ha perfeccionado también para realizarlo directamente en saliva.
La otra limitación consiste en poder aumentar la capacidad de hacer muchas PCRs para expandir el cribado a poblaciones o colectivos extensos. La solución ha llegado por un método que se utiliza en el control de infecciones en sanidad veterinaria: este consiste en agrupar muestras de varios individuos en un mismo tubo para hacer tan solo un solo ensayo al grupo.
Mediante este tipo de análisis en lote, si hacemos grupos de 10 personas, una sola PCR analiza el estado de los 10 individuos. Por tanto se pueden hacer 10 veces más análisis con un notable menor coste económico y de necesidad de recursos. Si el test de PCR conjunto es negativo, es probable que todos los individuos sean negativos y no sea necesario realizar más pruebas. Si fuese positivo se analizará independientemente cada una de las 10 muestras para identificar los casos positivos e iniciar el pertinente aislamiento.
Una potencial objeción a esta idea de usar lotes de saliva es la perdida de sensibilidad. Sin embargo, la señal de la PCR a la presencia del virus es tan sensible que incluso es positiva con cargas virales bajas, y ha demostrado que en lotes de 10, o incluso de 20, se detecta adecuadamente el virus.
Si a esta sensibilidad se le une el análisis periódico de un colectivo, por ejemplo semanalmente, la sensibilidad aumenta considerablemente con el factor tiempo. Al tener una especie de sensor continuado de los recién contagiados se introduce una herramienta muy poderosa para la detección temprana de brotes de covid-19 en asintomáticos y presintomáticos.
Podemos hacerlo mejor
Sería un enorme fracaso si seguimos en la misma situación de confinamientos el próximo otoño. No es aceptable que haya miles de personas muriendo cada semana. Cada test positivo en un asintomático sirve para que se aísle el tiempo estimado de contagiosidad. Por tanto, cada test positivo representa un número indeterminado de vidas humanas que se pueden salvar. Esto es lo que representa la estrategia COVID CERO, arriba mencionada.
La Universidad Complutense de Madrid ha optado por tener un espacio seguro para las actividades académicas presenciales y este procedimiento de test periódico por lotes en saliva se está implementando con esta finalidad. El proyecto COVID-Lot prioriza la PCR directa de lotes de saliva para su despliegue a gran escala en el control precoz de los brotes de covid-19.
Este proyecto es una prueba de concepto de que es posible tener objetivos elevados en esta pandemia con unos medios tan limitados como los que tiene una Universidad pública. Los retos para salir de la pandemia pasan por contar con herramientas fiables, potentes y eficaces que proporcionen una información robusta para adoptar medidas de control.
En este año de pandemia hemos asistido a que los confinamientos son, precisa y contradictoriamente, el resultado de las medidas que se toman en contra del confinamiento. Realmente no se acaba de comprender la elevada tasa de hospitalización que produce tener asintomáticos circulando.
Podemos hacerlo mejor. Las estrategias de control del covid-19 deberían tener en cuenta la elevada prevalencia y transmisión de la infección asintomática por el SARS-CoV-2. Quizás sea hora de contar con sistemas de control específico de esta forma oculta de contagio mientras se despliega la inmunidad adquirida por las vacunas. Los test en saliva periódicos en lote son una oportunidad simple, rápida y escalable para hacerlo.
José Manuel Bautista, Catedrático de Bioquímica y Biología Molecular, Universidad Complutense de Madrid
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